|
姓名
(以护照为准) |
中文: |
曾用名 |
|
|
英文: |
|
性别 |
|
出生地 |
省 市 |
|
出生日期 |
年 月 日 |
护照号码 |
|
|
护照签发日 |
年 月 日 |
护照有效期 |
年 日 日 |
|
家庭电话 |
|
移动电话(父母) |
|
|
E-Mail |
|
英语水平 |
□优 □良 □一般 |
|
家庭地址
（含门牌号） |
邮编： |
|
现就读学校及年级 |
|
|
学校地址 |
邮编： |
|
是否申请过赴美国/英国/澳洲/加拿大旅游或探亲或移民签证 |
是 否 |
|
是否获得签证 |
是 否 |
|
过去十年曾进入的所有国家 |
年份 |
国家 |
年份 |
国家 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
营员个人爱好
及性格 |
|
|
健 康 声 明 |
您过去或现在有无传染性疾病, 严重受伤以及重大的、可能发生生命危险的疾病，如心血管类疾病、脑科疾病、哮喘等？
□ 无 □ 有，请在此详细说明 |
|
您对在国外住宿和饮食有没有特殊要求(比如是回民,或对药物、食物、动物过敏等), 请提供详细信息:
|
|
您有什么不能参加的活动吗? (如体育运动等)
|
我谨声明：以上所填各项内容均真实、详尽。
1． 我自愿参加赴美夏令营活动，并愿意支付相应的费用。
2． 我在此次报名前已认真考虑过自己在假期的时间安排，并且征得了家长的同意和支持。届时，如因个人原因无法参加，我将按照规定的取消条款支付相应费用。
3． 我保证我在健康信息中的陈述真实有效，无任何隐瞒。如因隐瞒造成任何严重后
果，本人自负责任。
4． 我在参与中保证遵守此次活动的各项规章制度，对于各类活动积极参与。
申请人签名： 年 月 日
申请人父母签名： 年 月 日
|
|
|
|
